インフルエンザワクチンの予診票

インフルエンザワクチンの予診票は下記からダウンロード可能です。

2枚ともダウンロードし、ご記入いただいた上でご持参くださるようお願いいたします。お手数をおかけしますが、新型コロナウイルス感染対策上、来院時間を短くするためにご協力お願いいたします。

下記画像をクリックすると拡大されますので、拡大されたファイルをダウンロードし、プリントアウトしてご記入ください。